Medication Management- Dependent (Manejo de Medicación - Dependiente)

Client Information (Información del Niño/a)

Child's First Name (Nombre del Niño/a) *

Child's Last Name (Apellido del Niño/a) *

Child’s Email (Correo electrónico del Niño/a)

Child’s Phone (Teléfono del Niño/a)

Date of birth (Fecha de Nacimiento del Niño/a) *

Address

Postal code (Código postal) *

Parent/Guardian's First Name (Nombre del Padre/Madre o Tutor) *

Parent/Guardian's Last Name (Apellido del Padre/Madre o Tutor) *

Parent/Guardian's Email Address (Correo electrónico del Padre/Madre o Tutor) *

Parent/Guardian's Phone Number (Número de teléfono del Padre/Madre o Tutor) *

Parents’ Marital Status (Estado civil de los padres)

Married

Divorced

Separated

Never Married

Upload Custody Documents (Cargar documentos de custodia)

How would you like to receive services? (¿Cómo le gustaría recibir los servicios?) *

In-person Only (Solo en persona)

Telehealth Only (Solo por teleterapia)

Open to Both (Abierto a recibir servicios en persona o por teleterapia)

Insurance Information (Información del Seguro Médico)

Primary Insurance Provider (Proveedor del Seguro Primario) *

Primary Subscriber (Proveedor del Seguro Primario) *

Self (Yo mismo/a)

Spouse (Esposo/Esposa)

Parent (Padre/Madre)

Primary Subscriber’s Name (Nombre de Titular Primario) *

Primary Subscriber’s Date of Birth (Fecha de Nacimiento del Titular Primario) *

Primary Insurance Member ID (Número de Miembro del Seguro Primario) *

Upload Insurance Card Option (Suba el frente y el reverso de la tarjeta del seguro médico)

Secondary Insurance (Optional) (Suguro Secundario)

Secondary Insurance Provider (Suguro Secundario)

Secondary Insurance Member ID (Número del Miembro del Seguro Secundario)

Upload front and back of insurance card (Suba el frente y el reverso de la tarjeta del seguro médico)

Referral Source (Cómo se enteró de nosotros)

How did you hear about us? (¿Cómo se enteró de nosotros?) *

If Other, how did you hear about us? (Si selecciona “Otro”, ¿cómo se enteró de nosotros?)

Scheduling Preferences (Preferencias de Horario)

Preferred Appointment Time (Hora de Cita Preferida) *

Best Way to Contact You (Mejor manera de comunicarnos con usted) *

Additional Information (Información Adicional)

Is there anything else you would like us to know? (¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?)

Email Risk Acknowledgment (Reconocimiento del Riesgo del Correo Electrónico y Consentimiento de Uso)

I understand that the use of email and SMS text messages is inherently

insecure and poses a risk to the security and confidentiality of my protected

health information. I consent to therapists, providers, and/or office staff

communicating with me via email or text message. (Entiendo que el uso de correos electrónicos y mensajes de texto SMS es inherentemente inseguro y representa un riesgo para la seguridad y confidencialidad de mi información de salud protegida. Estoy dando mi consentimiento para la comunicación por correo electrónico o mensaje de texto.)