Individual Therapy-Dependent (Terapia Individual - Dependiente)

Parent/Guardian Information (Información del Padre/Madre o Tutor Legal)

Parent/Guardian's First Name (Nombre del Padre/Madre o Tutor) *

Parent/Guardian's Last Name (Apellido del Padre/Madre o Tutor) *

Parent/Guardian's Phone (Número de teléfono del Padre/Madre o Tutor) *

Parent/Guardian's Email (Correo electrónico del Padre/Madre o Tutor) *

Parent/Guardian's Date of Birth *

Additional Parent/Guardian (Optional) (Padre/Madre o Tutor Adicional (Opcional))

Additional Parent/Guardian First Name (Nombre del Padre/Madre o Tutor Adicional)

Additional Parent/Guardian Last Name (Apellido del Padre/Madre o Tutor Adicional)

Additional Parent/Guardian Phone (Número de teléfono del Padre/Madre o Tutor Adicional)

Additional Parent/Guardian Email (Correo electrónico Padre/Madre o Tutor Adicional)

Additional Parent/ Guardian's Date of Birth

Child's Information (Información del Niño/a)

Child's First Name (Nombre del Niño/a) *

Child’s Last Name (Apellido del Niño/a) *

Child’s Address (Direccíon del Niño/a) *

Child’s Email (Correo electrónico del Niño/a)

Child’s Phone (Teléfono del Niño/a)

Child’s Date of Birth (Fecha de Nacimiento del Niño/a) *

Parental Status & Custody (Estado parental y custodia)

Parents’ Marital Status (Estado civil de los padres) *

Married (Casados)

Divorced (Divorciados)

Separated (Separados)

Never Married (Nunca casados)

Upload Custody Documents (Suba los documentos de custodia)

Court-Ordered Therapy (Terapia Ordenado por la Corte)

Is your child/dependent's therapy court ordered? (¿La terapia de su hijo/a dependiente es ordenada por la corte?) *

No (No)

Yes – Family Law (Sí - Tribunal de Familia)

Yes – DCFS (Sí - DCFS (Departamento de Servicios para Niños y Familias)

Yes – Probation (Sí - Libertad Condicional)

If yes, please upload court documents (Si respondió que sí, por favor suba los documentos de la corte)

Therapy Goals & Preferences (Metas y Preferencias de la Terapia)

Briefly Describe The Issue You Would Like to Work On (Por favor indica brevemente el problema en que le gustaría trabajar en)

Are there any specialties you are interested in? (¿Hay alguna especialidad en la que esté interesado/a?)

Does your child have any disordered eating habits?

How would you like to receive services? (¿Cómo le gustaría recibir los servicios?) *

In-person Only (Solo en persona)

Telehealth Only (Solo por teleterapia)

Open to Both (Abierto a recibir servicios en persona o por teleterapia)

Insurance Information (Información del Información del Seguro Médico)

Please include all active insurance plans. If your primary insurance is different than the one you provide, your claims might get denied and you will be financially responsible for the full fee of services. (Por favor incluya todos los planes de seguro activos. Si su seguro primario es diferente al que proporciona, sus reclamaciones pueden ser denegadas y usted sera responsable financieramente por el costo total de los servicios.)

Primary Insurance Provider (Seguro Primario) *

Primary Subscriber (Proveedor del Seguro Primario) *

Self (Yo mismo/a)

Spouse (Esposo/Esposa)

Parent (Padre/Madre)

Primary Subscriber’s Name (Nombre de Titular Primario) *

Primary Subscriber’s Date of Birth (Fecha de Nacimiento del Titular Primario) *

Primary Insurance Member ID (Número de Miembro del Seguro Primario) *

Secondary Insurance Provider (Suguro Secundario)

Secondary Insurance Member ID (Número del Miembro del Seguro Secundario)

Upload front and back of insurance card (Suba el frente y el reverso de la tarjeta del seguro médico)

Referral Source (Cómo se enteró de nosotros)

How did you hear about us? (¿Cómo se enteró de nosotros?) *

If Other, how did you hear about us? (Si selecciona “Otro”, ¿cómo se enteró de nosotros?)

Scheduling Preferences (Preferencias de Horario)

Preferred Location (Ubicación Preferida) *

Lancaster Office (Oficinia de Lancaster)

Valencia Office (Oficina de Valencia)

Tehachapi Office (Oficinia de Tehachapi)

Preferred Appointment Time (Hora de Cita Preferida) *

Preferred Appointment Days (Días de Cita Preferidos) *

Best Way to Contact You (Mejor manera de comunicarnos con usted) *

Additional Information (Información Adicional)

Is there anything else you would like us to know? (¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?)

Email Risk Acknowledgement and Use Consent (Reconocimiento del Riesgo del Correo Electrónico y Consentimiento de Uso)

I understand that the use of email and SMS text messages is inherently insecure and poses a risk to the security and confidentiality of my protected health information. I consent to communication via email or text. (Entiendo que el uso de correos electrónicos y mensajes de texto SMS es inherentemente inseguro y representa un riesgo para la seguridad y confidencialidad de mi información de salud protegida. Estoy dando mi consentimiento para la comunicación por correo electrónico o mensaje de texto.)