Family Therapy (Terapia Familiar)

Client Information (Información del Cliente)

First Name (Nombre) *

Last Name (Apellido) *

Date of birth (Fecha de nacimiento) *

Email (Correo electrónico) *

Address (Dirección) *

Postal code (Código Postal) *

Family Members Participating in Therapy (Miembros de la Familia Participando de la Terapia)

Please list each family member who will be participating in therapy. If they are an adult, please include their phone number and email for consent. (Por favor, indique cada miembro de la familia que participará en la terapia. Si es adulta, incluya su número de teléfono y correo electrónico para consentimiento.)

Family Member 1 (Miembro de la Familia 1)

First Name 1 (Nombre 1)

Last Name 1 (Apellido 1)

Date of Birth 1 (Fecha de nacimiento 1)

Phone Number 1 (Número de teléfono 1)

Email Address 1 (Correo electrónico 1)

Family Member 2 (Miembro de la Familia 2)

First Name 2 (Nombre 2)

Last Name 2 (Apellido 2)

Date of Birth 2 (Fecha de nacimiento 2)

Phone Number 2 (Número de teléfono 2)

Email Address 2 (Correo electrónico 2)

Family Member 3 (Miembro de la Familia 3)

First Name 3 (Nombre 3)

Last Name 3 (Apellido 3)

Date of Birth 3 (Fecha de nacimiento 3)

Phone Number 3 (Número de teléfono 3)

Email Address 3 (Correo electrónico 3)

Family Member 4 (Miembro de la Familia 4)

First Name 4 (Nombre 4)

Last Name 4 (Apellido 4)

Date of Birth 4 (Fecha de nacimiento 4)

Phone Number 4 (Número de teléfono 4)

Email Address 4 (Correo electrónico 4)

Court-Ordered Therapy (Terapia Ordenado por la Corte)

Is your therapy court ordered? (¿La terapia de su hijo/a dependiente es ordenada por la corte?) *

No (No)

Yes – Family Law Court (Sí - Tribunal de Familia)

Yes – DCFS (Sí - DCFS (Departamento de Servicios para Niños y Familias)

Yes – Probation (Sí - Libertad Condicional)

If yes, please upload your court documents (Si respondió que sí, por favor suba los documentos de la corte)

Therapy Needs & Preferences (Metas y Preferencias de la Terapia)

Briefly describe the issue you would like to work on (Por favor indica brevemente el problema en que le gustaría trabajar en)

Are there any specialties you are interested in? (¿Hay alguna especialidad en la que esté interesado/a?)

Insurance Information (Información del Información del Seguro Médico)

Primary Insurance Provider (Seguro Primario) *

Primary Subscriber (Proveedor del Seguro Primario) *

Self (Yo mismo/a)

Spouse (Esposo/Esposa)

Parent (Padre/Madre)

Primary Subscriber’s Name (Nombre de Titular Primario) *

Primary Subscriber’s Date of Birth (Fecha de Nacimiento del Titular Primario) *

Primary Insurance Member ID (Número de Miembro del Seguro Primario) *

Secondary Insurance Provider (Suguro Secundario)

Secondary Insurance Member ID (Número del Miembro del Seguro Secundario)

Upload front and back of insurance card (Suba el frente y el reverso de la tarjeta del seguro médico)

Referral Information (Cómo se enteró de nosotros)

How did you hear about us? (¿Cómo se enteró de nosotros?)

If Other, how did you hear about us? (Si selecciona “Otro”, ¿cómo se enteró de nosotros?)

Appointment Preferences (Preferencias de Horario)

Preferred Location (Ubicación Preferida) *

Lancaster Office (Oficinia de Lancaster)

Valencia Office (Oficina de Valencia)

Tehachapi Office (Oficinia de Tehachapi)

Would you prefer In person or Telehealth Appointments? (¿Preferiría citas en persona o por telesalud?) *

In Person (En persona)

Tele-Health (Telesalud)

Either will work (Cualquiera funcionará)

Preferred Appointment Time (Hora de Cita Preferida) *

Preferred Appointment Days (Días de Cita Preferidos) *

Best Way to Contact You (Mejor manera de comunicarnos con usted) *

Additional Information (Información Adicional)

Is there anything else you would like us to know? (¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?)

Email Risk Acknowledgement and Use Consent (Reconocimiento del Riesgo del Correo Electrónico y Consentimiento de Uso)

I understand that the use of email and SMS text messages is inherently insecure and poses a risk to the security and confidentiality of my protected health information. I consent to communication via email or text. (Entiendo que el uso de correos electrónicos y mensajes de texto SMS es inherentemente inseguro y representa un riesgo para la seguridad y confidencialidad de mi información de salud protegida. Estoy dando mi consentimiento para la comunicación por correo electrónico o mensaje de texto.)

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