Couples Therapy (Terapia de Pareja)

Primary Partner (Pareja Principal)

First Name (Nombre) *

Last Name (Apellido) *

Date of birth (Fecha de nacimiento) *

Phone Number (Número de teléfono) *

Email Address (Correo electrónico) *

Secondary Partner (Pareja Secundaria)

Partner's First Name (Nombre de la Pareja Secundaria) *

Partner's Last Name (Apellido de la Pareja Secundaria) *

Partner's Phone Number (Número de teléfono de la Pareja Secundaria) *

Partner's Email Address (Correo Electrónico de la Pareja Secundaria) *

Contact & Location Information (Información de contacto y ubicación)

Address

Street Address (Calle)

City (Ciudad) *

State (Estado) *

Postal code (Código postal) *

Court-Ordered Therapy (Terapia Ordenada por la Corte)

Is your therapy court ordered? (¿Es tu terapia ordenada por la corte?) *

No (No)

Yes – Family Law Court (Sí – Tribunal de Familia)

Yes – DCFS (Sí – DCFS ( Departamento de Servicios para Niños y Familias))

Yes – Probation (Sí – Libertad Condicional)

If yes, please upload your court documents (Si respondió que sí, por favor sube tus documentos de la corte aquí)

Therapy Goals & Preferences (Metas y Preferencias de la Terapia)

Briefly describe the issue you would like to work on (Por favor indica brevemente el problema en que le gustaría trabajar en)

Are there any specialties you are interested in? (¿Hay alguna especialidad en la que esté interesado/a?)

How would you like to receive services? (¿Cómo le gustaría recibir los servicios?) *

In-person Only (Solo en persona)

Telehealth Only (Solo por teleterapia)

Open to Both (Abierto a recibir servicios en persona o por teleterapia)

Insurance Information (Información del Seguro Médico)

Primary Insurance (Seguro Primario)

Primary Insurance Provider (Proveedor del Seguro Primario) *

Primary Subscriber (Seguro Primario) *

Self (Yo mismo/a)

Spouse (Esposo/Esposa)

Parent (Padre/Madre)

Primary Subscriber’s Name (Nombre de Titular Primario) *

Primary Subscriber’s Date of Birth (Fecha de Nacimiento del Titular Primario) *

Primary Insurance Member ID (Número de Miembro del Seguro Primario) *

Secondary Insurance (Optional) (Suguro Secundario (Opcional))

Secondary Insurance Provider (Proveedor del Seguro Secundario)

Secondary Insurance Member ID (Número del Miembro del Seguro Secundario)

Upload front and back of insurance card (Suba el frente y el reverso de la tarjeta del seguro médico)

Referral Source (Cómo se enteró de nosotros)

How did you hear about us? (¿Cómo se enteró de nosotros?) *

If Other, how did you hear about us? (Si selecciona “Otro”, ¿cómo se enteró de nosotros?)

Scheduling Preferences (Preferencias de Horario)

Preferred Appointment Time (Hora de cita preferida) *

Best Way to Contact You (Mejor manera de comunicarnos con usted) *

Additional Information (Información Adicional)

Is there anything else you would like us to know? (¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?)

Email Risk Acknowledgement and Use Consent (Reconocimiento del Riesgo del Correo Electrónico y Consentimiento de Uso)

I understand that the use of email and SMS text messages is inherently insecure and poses a risk to the security and confidentiality of my protected health information. I consent to communication via email or text. (Entiendo que el uso de correos electrónicos y mensajes de texto SMS es inherentemente inseguro y representa un riesgo para la seguridad y confidencialidad de mi información de salud protegida. Estoy dando mi consentimiento para la comunicación por correo electrónico o mensaje de texto.)