Individual Therapy-Adult (Terapia Individual - Adulto)

Client Information (Información de Cliente)

First Name (Nombre) *

Last Name (Apellido) *

Date of birth (Fecha de nacimiento) *

Phone Number (Número de teléfono) *

Email Address (Correo electrónico) *

Street Address (Dirección) *

City (Ciudad)

State (Estado) *

Postal code (Código postal) *

Therapy Preferences (Preferencias de Terapia)

Please briefly describe the issue you would like to work on: (Por favor indica brevemente el problema en que le gustaría trabajar en):

Preferred Location (Ubicación preferida) *

Lancaster Office (Oficina de Lancaster)

Valencia Office (Oficina de Valencia)

Tehachapi Office (Oficina de Tehachapi)

How would you like to receive services? (¿Cómo le gustaría recibir los servicios?)

In-person Only (Solo en persona)

Telehealth Only (Solo por teleterapia)

Open to Both (Abierto a tener terapia en persona o por teleterapia)

Court-Ordered Therapy (Terapia Ordenada por la Corte)

Is your therapy court ordered? (¿Es tu terapia ordenada por la corte?) *

No (No)

Yes – Family Law Court (Sí – Tribunal de Familia)

Yes – DCFS ( Departamento de Servicios para Niños y Familias)

Yes – Probation (Sí – Libertad Condicional)

If yes, please upload your court documents (Si respondió que sí, por favor sube tus documentos de la corte aquí)

Therapy Specialties (Especialidades de Terapia)

Are there any specialties you are interested in? (¿Hay alguna especialidad en la que esté interesado/a?)

Do you have any disordered eating habits?

Insurance Information (Información del Seguro Médico)

Please include all active insurance plans. If your primary insurance is different than the one you provide, your claims might get denied and you will be financially responsible for the full fee of services. (Por favor incluya todos los planes de seguro activos. Si su seguro primario es diferente al que proporciona, sus reclamaciones pueden ser denegadas y usted sera responsable financieramente por el costo total de los servicios.)

Primary Insurance Provider (Proveedor del Seguro Primario) *

Primary Insurance (Seguro Primario)

Primary Subscriber’s Name (Nombre de Titular Primario) *

Primary Subscriber’s Date of Birth (Fecha de Nacimiento del Titular Primario) *

Primary Insurance Member ID (Número de Miembro del Seguro Primario) *

Secondary Insurance (Optional) (Suguro Secundario (Opcional))

Secondary Insurance Provider (Proveedor del Seguro Secundario)

Secondary Insurance Member ID (Número del Miembro del Seguro Secundario)

Upload front and back of insurance card (Suba el frente y el reverso de al tarjeta del seguro médico)

Referral Source (Cómo se enteró de nosotros)

How did you hear about us? (¿Cómo se enteró de nosotros?) *

If Other, how did you hear about us? (Si selecciona “Otro”, ¿cómo se enteró de nosotros?)

Scheduling Preferences (Preferencias de Horario)

Preferred Appointment Time (Hora de cita preferida) *

Best Way to Contact You (Mejor manera de comunicarnos con usted) *

Additional Information (Información Adicional)

Is there anything else you would like us to know? (¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?)

Email Risk Acknowledgement and Use Consent (Reconocimiento del Riesgo del Correo Electrónico y Consentimiento de Uso)

I understand that the use of email and SMS text messages is inherently insecure and poses a risk to the security and confidentiality of my protected health information. I consent to communication via email or text. (Entiendo que el uso de correos electrónicos y mensajes de texto SMS es inherentemente inseguro y representa un riesgo para la seguridad y confidencialidad de mi información de salud protegida. Estoy dando mi consentimiento para la comunicación por correo electrónico o mensaje de texto.)