Group Therapy (Servicios en Grupo, Terapia Grupal)

First Name (Nombre) *

Last Name (Apellido) *

Date of birth (Fecha de nacimiento) *

Phone Number (Teléfono) *

Email (Correo electrónico) *

Are you interested in being contacted about individual, couples, and/or family therapy services? (¿Está interesado/a ser contactado/a sobre servicios de terapia individual, de pareja y/o familiar?) *

Yes (Sí)

No (No)

Primary Insurance Provider (Proveedor del Seguro Primario) *

Primary Insurance Subscribers Name (Nombre de Titular Primario) *

Primary Subscriber Date of Birth (Fecha de Nacimiento del Titular Primario) *

Primary Insurance Member ID (Número de Miembro del Seguro Primario) *

Upload Insurance Card Option (Suba una foto de tu tarjeta de seguro médico (opcional))

Which Group are you interested in? (¿En qué grupo está interesado/a en?) *

I, the undersigned participant, acknowledge and agree to the following: (Yo, el participante abajo firmante, reconozco y acepto lo siguiente)

Voluntary Participation I am voluntarily participating in yoga classes, workshops, or other yoga-related activities offered by Healing Solutions Family Therapy Center and its instructors, volunteers, and organizers. (Participación Voluntaria, Estoy participando voluntariamente en clases de yoga, talleres u otras actividades relacionadas con yoga ofrecidas por Healing Solutions Family Therapy Center y sus instructores, voluntarios, y organizadores.)

Assumption of Risk I understand that participating in yoga may involve physical exertion and carries inherent risks, including but not limited to muscle strain, sprains, broken bones, or other injuries. I am fully aware of these risks and voluntarily assume full responsibility for any injuries, damages, or losses I may incur as a result of my participation. (Asunción de Riesgo, Entiendo que participar en yoga puede implicar esfuerzo físico y conlleva riesgos inherentes, que incluyen , entre otros, distensión muscular, esguinces, fracturas de huesos, u otras lesiones. Soy plenamente consciente de estos riesgos y asumo voluntariamente la responsabilidad total por cualquier lesión, daño, o pérdida que pueda sufrir como resultado de mi participación.)

Health Warranty I represent that I am physically fit and have no medical condition that would prevent my full participation in these Activities. I understand it is my responsibility to consult with a physician prior to and regarding my participation in the Activities. (Garantía de Salud, Declaro que estoy en condiciones físicas aptas y que no tengo ninguna condición médica que me impida participar plenamente en esta actividades. Entiendo que es mi responsabilidad consultar con un médico antes y con respecto a mi participación en las actividades.)

Release and Waiver of Liability In consideration for being permitted to participate in the Activities, I, on behalf of myself, do hereby release, waive, discharge, and covenant not to sue the Organizers from any and all liability, claims, demands, actions, or causes of action arising out of or related to any loss, damage, or injury, including death, that I may sustain while participating in the Activities. (Liberación y exención de Responsabilidad, en consideración a que se me permita participar en las actividades, yo, en mi nombre, por la presente libero, renunció, y me comprometo a no demandar a los Organizadores por cualquier responsabilidad, reclamo, demanda, acción o causa relacionada con cualquier pérdida, daño o lesión, incluida la muerte, , que pueda sufrir mientras participo en las actividades.)

Severability If any provision of this waiver is found to be invalid or unenforceable, the remaining provisions shall remain in full force and effect. (Divisibilidad, Si alguna disposición de esta exención se considera inválida o inaplicable, las disposiciones restantes seguirán en pleno vigor y efecto.)

I have read and fully understand this waiver and release of liability. I sign it voluntarily and understand that I am giving up substantial legal rights. (He leído y comprendo plenamente esta exención y liberación de responsabilidad. Lo firmo voluntariamente y entiendo que estoy renunciando a derechos legales sustanciales. )

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